• 1. 윤곽이 살짝 드러난 5세대 실손보험 이야기부터
• 2. 그 외 쪼꼬미 뉴스들도 기대하시라

현재의 실손보험을 개선해서, 5세대 실손보험을 만들기 위한 정책 토론회가 열렸습니다. #보건복지부 보도자료

실손보험이라면....

특정 상황이 닥쳤을 때 정해진 금액*을 주는 정액형 보험과 다르게, 실손의료보험(실손보험)은 실제로 내가 내야 하는 의료비를 보장해주는 보험이에요. 병원, 약국 등에 가서 쓴 돈의 일부를 돌려준다는 것. 

*사망 시 n억, 암 걸리면 n천만원 등

정부는 현 실손보험 시스템에 다음과 같은 문제가 있다고 봐요. 

• 1. 과잉 진료가 우려돼 : 실손보험 덕에 병원비 부담이 줄다보니, 사람들이 필요 이상으로 병원을 자주 가거나 꼭 필요하지 않은 치료를 받는다는 말이 나와요. 

• 2. 보험료가 불공평해 : 병원/약국을 자주 가는 소수의 사람들이 보험금을 쓸어간다는 말이 나와요. 보험료는 다 같이 내는데 혜택은 소수가 본다는 것. (대형 4개사 기준, 가입자의 65%는 지급 보험금을 1원도 받지 않았어요. 반면 상위 9%는 지급 보험금의 약 80%를 받아갔죠.)

• 3. 의료 체계가 꼬였어 : 병원 측이 마음대로 가격을 정하는 비급여 치료는 건강보험이 적용되지 않아 비싸지만, 실손보험으로 어느 정도 돌려받을 수 있어서 환자의 부담이 아주 크진 않아요. 이에 돈 되는 비급여 치료에 의료 자원이 몰리면서, 정말 필요한 필수 의료 분야의 의료 자원이 쪼그라든다는 말이 나와요. (실제로 비급여 규모는 2014년 약 11조원 -> 2023년 약 20조원으로 급등했어요.)

그래서, 어떻게 개선하겠다는 건데?

이번 토론회에서 언급된 개선 방향은 다음과 같아요. 

• 치료에 꼭 필요한 비급여 항목은 건강보험 급여로 전환해서 확실히 보장해주기로 했어요. 

• 중증 질환*이 아닌 경증 질환으로 병원을 찾을 경우, 본인 부담금을 높이겠다고 했어요. 일례로 일반질환자가 대형병원 응급실을 찾을 경우, 본인부담률을 현 18%에서 81%로 크게 늘릴 거라고 하죠. 
  *암, 뇌혈관·심장질환, 희귀성난치성질환, 중증화상·외상 등
  

• 비급여 항목의 자기 부담 비율을 높이겠다고 했어요. 특히 치료적 목적이 아닌 미용/성형 목적의 비급여 항목(도수치료, 미용성형, 라섹, 영양 주사 등)의 경우엔 보험금이 크게 감소*하거나 미지급될 것으로 보여요. 
  *남용 우려가 큰 비급여는 '관리급여'라는 새로운 카테고리에 넣어 관리해요. 진료기준·가격 등을 통제할 거라고. 본인 부담률도 90~95% 수준으로 크게 올라가요.

• 가입자들의 보험료 부담을 줄이고, 실손보험 혜택도 줄이기로 했어요. 일례로 중증 질병·상해와 관련 없는 비급여 항목의 경우 전체 보장한도가 연 1천만원 수준으로 줄어요. 병·의원 입원 시 보장한도 역시 회당 3백만원 수준으로 제한한다고. (정부 측은 실 보험료 인하 효과를 최대 50% 내외로 본대요.)

전체적으로 보험료 줄이고 혜택도 줄인다는 거네

맞아요. 나아가 혜택이 큰 1, 2세대 실손보험 가입자들을 5세대 실손보험 가입자로 강제 전환하는 방안(약관 수정)도 검토하겠다고 했는데요. 이에 환자 부담만 늘고 보험사 부담은 줄여주는 것 아니냐는 반발도 나왔다고 하죠. 적자가 나는 것은 보험 상품을 잘못 설계한 보험사 측의 잘못으로, 그 책임을 환자에게 전가해선 안된다는 주장이에요. #관련 기사

최근에는 국회 보건복지위원회에서도 비슷한 이야기가 나왔는데요. 이에 보건복지부 측은 보험사에 기울어져 있다는 지적을 제대로 보완해서 최종안을 발표하겠다는 입장을 밝혔어요. #관련 기사