• Fidanzio F, Colombo G, Vasylyeva K, et al.
• Journal of Veterinary Internal Medicine.
  

개의 세균성 방광염은 실제 임상에서 흔하게 접하는 질환이지만, urine culture에서 세균이 확인되었다고 해서 감염의 위치까지 알 수 있는 것은 아닙니다. 특히 신우신염은 발열, 기력저하, PU/PD, azotemia, leukocytosis, renal pelvic dilatation 등 여러 소견을 종합하여 진단하지만 이러한 변화가 모든 환자에서 나타나지는 않습니다.

Bacterial cystitis와 pyelonephritis를 구분해야 하는 이유는 치료 전략이 달라지기 때문입니다. 2019 ISCAID guideline에서는 sporadic bacterial cystitis의 경우 일반적으로 3–5일의 짧은 항생제 치료를 권고하는 반면, pyelonephritis에서는 신장 조직으로 충분히 이행되는 항생제를 선택하고 10–14일 치료하도록 권고합니다. 따라서 감염 위치를 정확하게 판단하는 것은 antimicrobial stewardship 측면에서도 중요합니다.

CRP는 국내 동물병원에서도 비교적 쉽게 측정할 수 있는 inflammatory marker입니다. 감염 부위를 직접 알려주는 검사는 아니지만 전신 염증반응이 발생하면 크게 증가하기 때문에, 연구진은 방광에 국한된 감염과 신장 또는 전립선 조직까지 침범한 감염에서 CRP 상승 정도가 다를 수 있다는 점에 주목했습니다. 이번 연구는 이러한 임상적 질문에 직접 접근했다는 점에서 선정했습니다.

연구 목적 및 대상
본 연구의 목적은 bacterial cystitis(BC), acute pyelonephritis(APy), acute bacterial prostatitis(APr)가 있는 개에서 진단 당시 serum CRP 농도를 비교하고, CRP가 이 질환들을 구분하는 데 도움이 될 수 있는지를 평가하는 것이었습니다. 2020년 1월부터 2024년 6월까지 이탈리아의 두 대학 동물병원에서 urine culture를 시행한 1,010마리의 의무기록을 후향적으로 검토했습니다. CRP에 영향을 줄 수 있는 다른 염증성 질환, 불충분한 의무기록, subclinical bacteriuria 등을 제외한 뒤 총 115마리가 최종 분석에 포함되었습니다.

신우신염은 positive urine culture와 함께 전신증상, neutrophilic leukocytosis, urinalysis 이상, AKI, 특징적인 초음파 변화의 5개 항목 중 최소 4개 이상을 만족하도록 비교적 엄격한 composite clinical criteria를 적용했습니다.

주요 결과
가장 눈에 띄는 결과는 세 질환 사이의 CRP 차이였습니다. Bacterial cystitis 환자의 CRP는 median 1.04 mg/dL이었던 반면, acute pyelonephritis에서는 23.65 ± 11.96 mg/dL, acute bacterial prostatitis에서는 median 20.9 mg/dL로 나타났습니다. BC와 APy, BC와 APr 사이에는 유의한 차이가 있었지만 APy와 APr 사이에는 유의한 차이가 없었습니다.
즉 CRP는 “신장 감염인지 전립선 감염인지”를 구별하기보다는, 방광에 국한된 감염과 조직 침범을 동반하면서 전신 염증반응을 일으키는 요로감염을 구분하는 데 도움을 줄 가능성을 보여주었습니다.

연구진은 BC 56마리와 APy/APr를 합친 APP group 59마리를 ROC 분석으로 비교했습니다. CRP >4.8 mg/dL(=48 mg/L)을 기준으로 했을 때 AUC는 0.99, sensitivity 98.3%, specificity 96.4%였습니다. 실제로 BC 56마리 중 54마리는 4.8 mg/dL 이하였고, APP 59마리 중 58마리는 4.8 mg/dL을 초과했습니다.

이번 연구에서 특히 임상적으로 눈여겨볼 부분은 신우신염 환자에서도 우리가 흔히 기대하는 소견이 항상 나타나지는 않았다는 점입니다. APy 32마리 중 leukocytosis가 확인된 환자는 56%, creatinine이 reference interval을 초과한 환자는 66%였고, 39.2℃를 초과하는 발열은 25%에서만 확인되었습니다.

따라서 “열이 없으니 신우신염은 아닐 것 같다”거나 정상 WBC, 정상 creatinine만을 근거로 신우신염을 배제하는 접근에는 주의가 필요합니다. 이러한 상황에서 CRP는 기존 임상소견을 보완하는 추가 정보로 활용할 수 있습니다.

이번 연구에서 가장 흥미로운 부분은 CRP라는 이미 익숙한 검사가 요로감염의 localization을 판단하는 데 추가적인 정보를 제공할 가능성이 있다는 점입니다. 하지만 이 결과를 근거로 “CRP가 4.8 mg/dL 이상이면 신우신염이다”라고 판단해서는 안 됩니다.

실제 진료에서는 urine culture가 양성인 환자에서 감염 위치가 애매할 때 CRP를 하나의 추가적인 판단 기준으로 활용해 볼 수 있습니다. 예를 들어 pollakiuria, hematuria 등의 LUTS가 있으나 전신상태가 양호하고 CBC와 renal value가 정상이며 renal ultrasonography에서도 특이소견이 없고 CRP 역시 정상 또는 경미한 상승에 그친다면 bacterial cystitis의 가능성에 조금 더 무게를 둘 수 있습니다.

반대로 positive urine culture가 확인된 환자에서 CRP가 현저하게 상승해 있다면, 비록 발열이 없더라도 단순 cystitis만으로 설명하기보다는 pyelonephritis를 적극적으로 확인하는 편이 좋겠습니다. 이때 CBC와 renal value뿐 아니라 PU/PD, 복부 통증, renal pelvic dilatation, renal pelvic echogenicity, retroperitoneal change 등의 초음파 소견을 함께 확인해야 합니다.
특히 intact male dog에서는 prostatitis에서도 CRP가 신우신염과 유사하게 크게 상승할 수 있으므로 prostate 평가를 함께 진행하는 것이 중요합니다.

개인적으로 이번 논문의 가장 실용적인 메시지는 “CRP 수치로 신우신염을 진단한다”가 아니라, “UTI 환자에서 예상보다 높은 CRP를 확인했다면 감염이 정말 방광에만 국한되어 있는지 한 번 더 생각해 보자”는 것이라고 생각합니다.