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• 우리가 알아야 할 국제보건 이야기/ 보건의료체계강화의 역사와 지금 (by 마샬)
• 나의 문화 답사기/ [다큐멘터리] 레이디스 퍼스트 : 내일을 향해 쏴라

경제협력개발기구 개발원조위원회(OECD DAC)에 따르면, 작년 공적개발원조(ODA) 규모는 2,040억 달러로 최고치를 찍었어요. 그러나 오히려 OECD 사무총장은 “장기적인 개발 목표, 특히 세계에서 가장 가난하고 취약한 국가를 지원하기 위해 더욱 집중해야 한다.”고 비판하는데요. 우크라이나와 공여국의 자국 내 난민 지원은 증가하고, 아프가니스탄, 잠비아 등 최빈국에 대한 지원은 감소하며 부풀려진 탓이에요.

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🤖 HDR: 건강불평등이 어디서나 콸콸콸! 

세계보건기구(WHO)에서 ‘건강불평등 데이터 저장소(HDR)’를 공개했는데요. 인구 통계학적, 사회 경제적, 지리적 요인을 기반으로 전 세계 건강불평등을 추적하는 포괄적 툴이라는 의의가 있어요. 예를 들어 여러 국가에서 교육 수준별로 코로나19 예방접종률이 어떻게 다른지 확인할 수 있어요. 그러나, 보건 데이터가 수집되지 않으면 분석이 불가능하다는 한계도 있는데요. WHO는 건강 불평등을 줄이기 위해 데이터 수집을 위한 각국의 협력이 필요하다고 강조하고 있어요.

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“이제 너희도 고용 금지”

탈레반에서 국제연합(UN)에 종사하는 여성들도 더 이상 일을 할 수 없다고 발표하며 국제기구들의 아프가니스탄 철수가 논의되고 있어요. 여성의 교육과 경제활동 참여 금지에 이어, 마지막 예외사항이었던 UN에서의 근무까지 금지되는 건데요. 아프가니스탄에서 철수할 경우, 수십 년간 쌓아왔던 지역사회와의 신뢰가 무너지고 인도주의적 위기가 강화될 것이 우려돼요. 그러나 탈레반의 의도대로 여성을 모두 해고할 수도 없는 상황인 거고요.

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인도 '동성결혼 합법화', 해피엔딩이 될 수 있을까?

현재 인도에서는 동성결혼 합법화 청원에 대한 대법원 청문회가 진행되고 있어요. LGBTQI+ 인구가 적게는 수백만, 많게는 1억 이상으로 추정되는 인도에서 이번 청원은 뜨거운 감자인데요. 인도의 사회상이 변화함에 따라 이번 논의에 많은 사람의 지지가 이어지고 있지만, 한편 2018년만 해도 동성연애가 불법이었을 만큼 여전히 보수적인 분위기이기도 해요. 이를 두고 대법원의 판사들과 법무부의 입장도 갈릴 정도고요. 동성결혼 합법화, 법적 논쟁을 떠나 사회의 다양성을 위한 한 걸음은 어떤 결말을 맺게 될까요?

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우리나라 ODA, 이대로 괜찮나? 

최근 OECD DAC에서 ODA 실적을 발표했죠. 우리나라는 지난해 전 세계 16위에 해당하는 27억 9,000만 달러를 지원했는데요. 전년 대비 달러 총액은 3% 감소, 국민총소득(GNI) 대비 비율은 0.01%P 증가한 셈이에요. 원·달러 환율 상승 등 기저효과를 고려하면 사실상 비슷하거나 조금 높은 수준이라는데요. 한편 GNI 대비 비율이 OECD DAC 평균의 절반 수준인 점이 지적되기도 해요. 경제 규모 대비 너무 낮은 수준이라는 거죠. 공여국 원조 추이에 대한 비판이 이어지는 요즘, 책임감 있는 논의가 필요해 보여요. 

이만하면 순조롭다 👆

아직 갈 길이 멀다 👆

4월 20일은 ‘장애인의 날’이었는데요. 당사자인 장애인들은 ‘장애인의 날’ 행사를 “시혜적이고 기만적”이라고 비판하고 있어요. 그 이유는 대부분의 행사가 장애인의 삶을 미화하고, 극복해야 할 것으로 여기거나 차별의 구조를 은폐하는 식으로 진행되기 때문인데요. 노동권, 이동권, 교육권 등 동등한 권리를 위해 투쟁해 온 장애인들은 ‘장애인의 날’보다 ‘장애 차별철폐의 날’이 우선이라고 말해요. 동정과 시혜가 아닌 권리 보장을 위한 논의가 진행될 수는 없을까요?

보건의료체계강화의 역사와 지금

보건의료체계강화(Health Systems Strengthening, HSS)란?

HSS는 보건의료체계를 구성하는 다양한 기능을 개선하여 보건의료의 접근성, 보장성, 질 그리고 효율성을 높이는 일련의 실천과 전략입니다(WHO, 2019). 간단히 말해, 한 국가의 보건의료체계를 더욱 견고하게 만들어 국민의 건강을 향상하겠다는 건데요. 구체적으로 어떤 기능을 강화해야 할까요? WHO는 2007년 보고서를 통해 HSS는 '모두가 해야 하는 일(everybody’s business)'이라는 표현과 함께 보건의료체계 프레임워크를 제시했습니다(그림 1). 여기서 보건의료체계의 기능 강화가 곧 건강 증진으로 이어진다는 중요성이 드러납니다.

국제보건의 역사 속에서 HSS를 살펴보면 그 의미를 이해하는 데 도움이 됩니다. 첫 시작으로는 1978년, ‘모두에게 건강을(Health for All)’을 위해 채택된 알마아타 선언이 있습니다. 이후 질병 중심의 접근에서 벗어나, 지역사회 단위의 일차보건의료(primary health care, PHC)를 통해 포괄적인 서비스를 제공한다는 ‘수평적 접근법(horizontal approach)’이 시작되었습니다(Basilico et al., 2013).

하지만 1980년대에 들어 신자유주의의 등장과 HIV/AIDS 등 질병의 전 세계적 유행으로 이른바 ‘최소 비용, 최대 효과’가 강조되었습니다. 가장 효과적인 기능에 집중하는 선택적 일차보건의료(selective PHC)을 야기하고, 다시금 특정 질병을 퇴치하고자 하는 수직적 접근법(vertical approach)으로 회귀한 거죠. 이러한 국제보건의 재수직화(re-verticalization)는 특정 질병을 퇴치하고자 하는 대형 민관협력파트너(public-private partnership, PPP) 기관들(GAVI, Global Fund, PEPFAR), 그리고 빌&멀린다게이츠 재단의 등장으로 더욱 공고해졌습니다.

결국 선택적인 지원으로 사하라 이남 아프리카의 보건의료체계가 잘 작동하지 않자, 새천년개발목표(MDGs) 보건 목표(MDG 4, 5, 6번)를 달성할 수 없다는 문제의식이 나타났습니다. 이후 문제의식은 정치적 흐름을 통해 보건의료체계의 요소들이 총체적으로 상호작용하고 있음을 이해하는 시스템적 사고(system thinking)로 확산되었습니다. 결국 다시 국제사회는 HSS로 돌아와, SDG 3로 이어지는 다양한 지표들을 달성하기 위해 노력하고 있어요.

오늘날 HSS의 한계?

현재 UHC가 국제보건에서 가장 중요한 어젠다로 자리매김하며, 이를 뒷받침하는 HSS도 국제보건 영역에서 중요하게 다루어지고 있습니다. 그러나 여전히 HSS를 위해서는 여전히 몇 가지 도전과제가 존재합니다.

첫째, 비용 효율성과 자금 조달 문제로 보건의료체계의 6개 빌딩블록이 균형 있게 강화되지 못하고 있습니다(Birn et al., 2016; Lethbridge, 2017). 그로 인해 상대적으로 명확한 성과를 보기 힘든 보건의료 정보나 재정, 거버넌스 부분에는 개발재원이 과소 투자될 가능성이 있습니다.

둘째, 이미 WHO의 예산을 뛰어넘은 국제 행위자들이 HSS를 편중되게 지원하고 있습니다(Boyce et al., 2021; Swiss TPH, 2019; Warren et al., 2013). 예컨대 겉으로는 HSS를 위해 자금을 지원하지만, 특정 선호에 따라 일부 빌딩블록에 편중된다는 건데요. 막대한 자금과 영향력을 보유한 행위자들이 HSS를 통해 자신들의 이해관계를 국제보건 어젠다에 반영하려는 시도일 수도 있는 거죠(Storeng, 2014; 2018).

셋째, 국가마다 달라지는 보건의료체계 및 HSS에 대한 의미와 범위, 적절한 평가 도구에 대한 합의가 필요합니다. 또한, 보건의료체계를 강화하는데 형평성(equity)에 대한 고려가 필요합니다. 이러한 문제들이 있지만, 국제사회는 HSS를 지원하고 있으며, 이를 통해 보건의료체계가 균형 있게 강화될 것입니다.

그럼에도 ‘Health For All’

그럼에도 불구하고 HSS는 코로나19와 같은 예측 불가능한 재난 상황에 대비하고 2030년까지 SDG 3와 UHC를 달성하기 위해 앞으로도 중요하게 다뤄질 주제입니다(Naimoli et al., 2018). 팬데믹을 계기로 더욱 심화된 글로벌 건강 불평등에 대한 조치가 절실히 필요한 지금, 지구촌 모두가 사회경제적 어려움 없이 건강한 삶을 누릴 수 있도록 풍부한 논의와 연구, 그리고 실천이 있기를 바랍니다.

[다큐멘터리] 레이디스 퍼스트 : 내일을 향해 쏴라