우리는 사고나 실수가 발생하면 거의 반사적으로 “누구 잘못이야?”, “누가 그랬어?”라고 묻습니다. 기계가 망가지면 담당자에게, 고객 불만이 발생하면 응대한 직원에게, 프로젝트가 실패하면 책임자는 누구냐고 소리를 지르죠. 하지만 이렇게 개인의 실수에만 초점을 맞추는 방식은 근본적인 문제 해결은 요원해집니다. 오히려 유사한 실패가 반복될 수 있죠. 왜냐하면 개인적 처벌로는 ‘시스템’을 바꾸지 못하기 때문입니다.

2003년 9월, 미국 캘리포니아에 있는 록히드 마틴 공장에서 어처구니없는 사고가 발생했습니다. 미국 NOAA가 발주한 고성능 기상위성 ‘NOAA-N Prime’를 수평으로 눕히는 작업 중에 그만 바닥으로 추락하고 말았던 것이죠. 수백 킬로그램의 위성이 공장 바닥에 내동댕이쳐지는 바람에 수리하고 복구하기까지 무려 1억 3,500만 달러가 들었습니다. 한번의 사고로 엄청난 돈이 낭비됐던 것이죠.

원인은 아주 단순했습니다. 위성과 장비를 연결하는 24개의 볼트가 빠져 있었던 것인데요, 다른 프로젝트를 위해 임시로 제거했던 것을 작업자가 인식하지 못했고, 그랬다는 정보가 체크리스트에도 남아 있지 않았습니다. 작업팀이 교대하면서 제대로 인수인계를 하지 않았던 것인데요, 볼트가 체결된 줄 알고 회전을 시켰다가 그만 위성이 그대로 떨어져 버리고 말았습니다.

이럴 때 아마 우리는 이렇게 소리를 지를 겁니다. “왜 기록을 남기지 않았어?”, “왜 제대로 인수인계를 하지 않았어?”라고. 하지만 NASA는 이 사건에 연루된 이들을 해고하거나 처벌하지 않았습니다. 오히려 그들은 “어떻게 이런 일이 벌어졌을까?”를 시스템의 관점에서 따졌습니다. 문서화 절차가 왜 누락됐는지, 인수인계가 왜 불완전했는지, 체크리스트는 왜 보완되지 않았는지를 조사했고, 그후에 작업 절차 전반에 대한 대대적인 개편과 훈련 체계를 강화했습니다.